중요한 상담사례

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교통사고.. 도와주세요

    written by lawpeace
    2015-02-08 12:11:59

    50세/남/직업:일용직



    사고일시: 2005년 9월 20일 03시경(새벽)



    위반사항: 상대방의 교차로 신호위반(경찰서 신고됨)



    과실: 상대 100%



    차수리 견적: 647만원







    초진: 2주 (9월 20일 입원)-준종합병원



    진단명: 다발성 좌상(양측 흉부, 우측 수근부, 양측 슬부), 요부염좌, 우측 안부열상



    9월 26일 상급병실 관계로 개인병원으로 옮김(보험회사 소개)



    추가진단: 3주(9월 27일)



    진단명: 경추부염좌, 요추부염좌, 양측흉부좌상, 우측손목염좌, 우측슬부염좌, 우측견갑부좌상



    소견서: 지속적인 경추부및 두부동통, 양측상지저림증세로 인해 합병증



    10월 25일: 보험사동의하에 병원에서 소개해준 진단방사선과에서 MRI촬영



    진단명: left posterolateral side protursion disc at C5-6 level



    central to left paracentral side protrusion disc at C3-4 level



    (3-4/5-6번 경추간판 탈출로 알고있어요)



    지금 입원해 있는 병원의사는 퇴행성디스크라고 계속 물리치료 권유



    10월 31일 믿음이 안가 입원중인 병원에는 알리지 않고 대학병원의 신경외과 교수에게



    MRI 판독 문진결과 병명은 제5-6 경추간 추간판 탈출증이고 치료소견으로는 상기인 경부



    동통을 주소로 내원하여 시행한 제반검사상 상기병명 인지되고 현재 경부동통, 경부운동



    장애, 상지근력약화, 상지 이상감각등이 잔존하여 전방 고정술및 수핵제거술 필요할 것으



    로 사료된다는 진단서를 발부받았습니다.



    그래서 당일날 수술을 하기로 하고 날짜를 잡았습니다.



    그리고 그날 보험회사에서 MRI판독지 및 대학병원 교수님의 진단서를 복사해갔습니다.



    다음날 (11월 1일) 보험사에서 MIR 필름 및 진료기록을 요구했으나 거절했습니다.



    11월 4일 보험사에 수술을 해야하니 자보지급보증을 서달라고 요구하였으나 거절당했습니다.



    사유는 문진받은 대학병원은 수술을 하려고 하는 병원이니 보험사측과 함께 다른 대학



    병원으로 가자고 하였습니다. 그래서 내가 혼자가서 소견서를 받아온다고 하니 꼭 동행



    해야 한다고 합니다. 그렇지 않을시 지급보증은 못한다고 합니다.



    그래서 몸이 너무 불편해 일단 수술을 하기로 하고 건강보험으로 접수하였습니다.



    그리고 보험사에는 수술날짜를 알리지 않았습니다.









    알고싶은 내용:



    1. MRI상 3-4/5-6 경추간판 탈출이라는 진단은 있지만 대학병원 교수 진단서에는



    사고나 퇴행성에 따른 언급은 없는데 그냥 수술해도 보험사에서 나중에 문제삼지 않을까요?



    2. 수술 사실을 보험사에 알려야 합니까?



    3. 보험사에서 허락할때까지 수술을 연기해야 할까요?



    4. 건강보험으로 하려면 어떤 절차를 밟고, 언제 알려야 합니까?

    답글

  • 교통사고.. 도와주세요

    written by lawpeace / 2015-02-08

    1. 추간판탈출증의 보상문제



    추간판탈출증(일명 디스크)은 퇴행성 언급이 없다 하더라도 실제 노동능력상실율(장해율) 측정을 위한 신체감정을 하게되면 어느 정도는 퇴행성이 있는 것으로 감정결과가 나오고 있는 추세입니다.

    물론 이러한 감정결과는 의학적 기술진보에 기인할 수도 있다고 할 수 있지만 제 개인적 견해로는 대기업인 보험회사들의 막강한 영향력도 작용하지 않았을까하는 강한 의심을 떨쳐버릴 수는 없습니다.



    어느 경우이든 보험회사는 보상금을 지급하는 피해자의 상대방 입장에 서있음을 간과해서는 아니됩니다. 어느 경우든 보상을 적게 해주려는 목적을 가지고 문제 제기를 할 것입니다.



    따라서 원칙대로 법적인 절차를 따라 일을 해결해 나가심이 중요합니다.

    즉, 디스크 수술은 건강보험으로 수술하시면 기왕증(퇴행성부분) 부분에 대해서는 건강보험에서 지급할 것이고 교통사고로 인한 부분은 보험회사가 지급하게 함으로써 피해자에게는 가장 현실적 방법으로 판단됩니다.



    건강보험으로 처리하려면 미리 수술예정 병원(원무과 건강보험담당자)에 건강보험 청구를 해 줄 것을 요구하여 허락하에 수술하시면 됩니다.



    보험회사에는 수술사실을 알리고 당장 지급보증을 해달라고 하시고 해주지 않으면 건강보험으로 우선 처리할 것이며 수술날자는 정해진 기일에 하겠다고 통보하시는 것이 좋겠습니다.



    나중에 손해배상의 청구를 하게될 경우 수술병원 교수님의 진단과 소견(교통사고로 인한 디스크이며 수술요한다는)을 참고자료로 제출하시면 신체감정시 참작이 될 것입니다.





    2. 기타 참고사항



    참고로 특별한 이유없이 대학병원의 교수가 발행한 소견에 의한 수술비를 보험회사가 지급거절할 경우에는 보험회사의 감독기관인 금융감독원에 민원을 제기하실 수 있습니다.

    그러나 이미 언급해드린대로 건강보험으로 처리하시고 개인부담금은 영수증을 첨부하여 소송시 법원에 제출하시면 될 것입니다.

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