중요한 상담사례

목록 메뉴

건강보험으로 치료하는데, 보험회사로부터 합의금을 받게되면?

    written by lawpeace
    2015-02-14 10:54:14

    건강보험으로 치료를 받은 경우, 보험회사나 가해자로부터 합의금을 수령하게 될 경우에는 결론적으로 공단이 피해자가 수령한 금액범위내에서는 보험급여를 지급하지 않게됩니다.

    만일 피해자가 합의금을 수령하기 전이라면 공단이 직접 가해자측에 구상을 할 수 있는데, 이미 피해자가 수령을 한 경우라면 그 수령금액의 한도에서는 보험급여를 지급하지 않게됩니다.


    1. 국민건강보험법에 의하면,

    건강보험급여를 제한하는 경우는 제53조에 규정하고 있는데, 이를 해석하면 산재처리를 받게되거나, 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여 또는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니하는 것으로 되어 있으며,



    제58조(구상권)은,

    ① 공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다.

    ② 제1항에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.라고 규정하고 있습니다.



    따라서 위 법규정을 해석하면, 의료과실 등 제3자의 행위로 보험급여사유가 발생한 경우에는 보험급여를 제한받는 사유에는 해당하지 않지만, 이 경우 건강보험공단이 보험급여를 한 경우에는 그 비용한도에서 의료사고의 원인을 제공한 가해자측에 구상을 할 수 있는데, 이미 피해자가 손해배상을 받은 경우에는 공단이 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않는다는 것입니다.


    따라서 만일 가해자가 과실 30%가 있어 그 과실분에 해당하는 금액을 피해자가 받은 경우에는 그 금액에 해당하는 금액은 공단이 부담하지 않게되나, 과실분이 아닌 70%는 여전히 공단이 지급해야할 부분이므로 30%를 초과하는 금액의 발생분은 공단이 계속 지급해야할 부분으로 판단됩니다. 혹시나 공단이 이를 초과하여 지급하지 않으려할 경우에는 이러한 법규를 근거로 이의제기하시기 바랍니다.

    답글

    등록된 답글이 없습니다.

    코멘트

    등록된 코멘트가 없습니다.

Board List