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자동차사고 피해자의 지급보증 병원비의 범위

    written by lawpeace
    2018-12-04 15:34:31

  • 첨부파일 : [서식 5] 교통사고환자 진료비 안내문 (3).hwp
  • 첨부파일 : [별표 3] 자동차보험 진료수가 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(제5조 제3항 관련).hwp
  • 첨부파일 : 대법원 2008다41574.hwp
    • 자동차사고 피해자들은 대부분 가해자측이 가입한 보험회사로부터 병원비를 지불보증 받아 치료하고 있습니다.

    그런데 도수치료나 상급병실 차액료 등을 병원에서 환자측에 직접 청구하는 경우도 있고, 어느 병원은 심평원에 청구해서 받거나, 어느 경우는 보험사가 지불보증을 해주기도 하는 등 도대체 어떤 기준으로 병원치료비가 운용되고 있는지를 잘 알 수 가 없는 경우가 많습니다.

    그래서 도대체 병원 치료비는 어떤 항목을 얼마나 지불보증으로 받을 수 있는 것인지 살펴보도록 하겠습니다.


    1. 우선 자동차보험진료수가에 대해서는 "자동차손해배상 보장법" 제15조 및 같은 법 시행규칙 제7조에서 규정하고 있습니다.

    가. 자동차손해배상 보장법
    [시행 2018. 5. 29.] [법률 제15118호, 2017. 11. 28., 일부개정]

    제15조(자동차보험진료수가 등) ① 국토교통부장관은 교통사고환자에 대한 적절한 진료를 보장하고 보험회사등, 의료기관 및 교통사고환자 간의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위하여 자동차보험진료수가에 관한 기준(이하 "자동차보험진료수가기준"이라 한다)을 정하여 고시할 수 있다. <개정 2009.2.6, 2013.3.23>

    ② 자동차보험진료수가기준에는 자동차보험진료수가의 인정범위·청구절차 및 지급절차, 그 밖에 국토교통부령으로 정하는 사항이 포함되어야 한다. <개정 2013.3.23>

    ③ 국토교통부장관은 자동차보험진료수가기준을 정하거나 변경하는 경우 제17조에 따른 자동차보험진료수가분쟁심의회의 의견을 들을 수 있다. <개정 2012.2.22, 2013.3.23>


    나. 자동차손해배상 보장법 시행규칙
    [시행 2016. 1. 22.] [국토교통부령 제280호, 2016. 1. 22., 일부개정]

    제7조(자동차보험진료수가기준에 포함되어야 하는 사항) 법 제15조제2항에서 "그 밖에 국토교통부령으로 정하는 사항"이란 다음 각 호의 사항을 말한다. <개정 2013.3.23>

    1. 자동차보험진료수가로 산정ㆍ지급하는 진료의 기준

    2. 자동차보험진료수가의 산정방법

    3. 삭제 <2014.2.7>

    4. 자동차보험진료수가의 청구 및 지급방법

    5. 자동차보험진료수가로 산정ㆍ지급하는 「의료법」 제46조제5항에 따른 추가비용에 관한 사항


    * 위 규정에 따라 본격적으로 "자동차보험진료수가에 관한 기준"의 관련 사항을 살펴보면 아래와 같습니다.


    2. 자동차보험진료수가에 관한 기준

    먼저, 자동차보험진료수가를 적용하는 범위는, "자동차보험진료수가에 관한 기준" 제3조(적용범위) 가 규정하고 있으며, 아래사항에 해당합니다.

    ① 이 고시는 다음 각 호의 경우에 이를 적용한다.

    1. 법 제10조제1항 또는 법 제11조제1항에 따라 보험회사등이 보험금(공제금을 포함한다. 이하 "보험금등"이라 한다) 또는 가불금의 지급청구를 받아 피해자에게 교통사고환자 진료비를 직접 지급하는 경우

    2. 제1호의 보험금등 또는 가불금의 지급을 받았거나 이를 지급받을 교통사고환자가 의료기관에게 진료비를 변제하는 경우. 다만, 국민건강보험법령 또는 산업재해보상보험법령에 따라 보험 처리될 수 있는 비용은 제외한다.

    3. 법 제12조의2제2항에 따라 의료기관이 자동차보험진료수가(이하 "진료수가"라 한다)를 「국민건강보험법」제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)에 청구하고 이에 대하여 심사평가원이 심사하는 경우 및 보험회사등이 의료기관에게 그 진료비를 지급하는 경우

    4. 의료기관이 법 제12조제5항 단서에 따라 교통사고환자에게 직접 진료비의 납입을 청구하는 경우. 다만, 국민건강보험법령 또는 산업재해보상보험법령에 따라 보험 처리될 수 있는 비용은 제외한다.

    5. 법 제17조에 따른 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 "심의회"라 한다)가 법 제20조제1항에 따른 심사·결정을 하는 경우



    나. 진료의 기준 및 신료수가의 인정범위 및 산정방법

    제3조(적용범위) ① 이 고시는 다음 각 호의 경우에 이를 적용한다.

    1. 법 제10조제1항 또는 법 제11조제1항에 따라 보험회사등이 보험금(공제금을 포함한다. 이하 "보험금등"이라 한다) 또는 가불금의 지급청구를 받아 피해자에게 교통사고환자 진료비를 직접 지급하는 경우

    2. 제1호의 보험금등 또는 가불금의 지급을 받았거나 이를 지급받을 교통사고환자가 의료기관에게 진료비를 변제하는 경우. 다만, 국민건강보험법령 또는 산업재해보상보험법령에 따라 보험 처리될 수 있는 비용은 제외한다.

    3. 법 제12조의2제2항에 따라 의료기관이 자동차보험진료수가(이하 "진료수가"라 한다)를 「국민건강보험법」제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)에 청구하고 이에 대하여 심사평가원이 심사하는 경우 및 보험회사등이 의료기관에게 그 진료비를 지급하는 경우

    4. 의료기관이 법 제12조제5항 단서에 따라 교통사고환자에게 직접 진료비의 납입을 청구하는 경우. 다만, 국민건강보험법령 또는 산업재해보상보험법령에 따라 보험 처리될 수 있는 비용은 제외한다.

    5. 법 제17조에 따른 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 "심의회"라 한다)가 법 제20조제1항에 따른 심사·결정을 하는 경우



    다. 제2장 진료의 기준 및 진료수가의 인정범위 및 산정방법

    제4조(진료의 기준) 의료기관은 교통사고환자의 조속한 원상회복을 위하여 필요한 진료에 최선을 다하되, 그 진료는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 보편·타당한 방법·범위 및 기술 등에 따라 행하여야 한다.

    제5조(진료수가의 인정범위) ① 교통사고환자에 대한 진료수가의 인정범위는 다음 각 호에 따른다.

    1. 「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항에 따라 보건복지부장관(보건복지부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다.)이 정한 내역 및 기준

    2. 「국민건강보험법」시행규칙 별표7에 따른 ‘장애인보장구에 대한 보험급여기준’

    3. 「응급의료에 관한 법률」 제23조제1항에 따른 응급의료수가기준

    ② 제1항에서 정한 인정범위(이하 "건강보험기준"이라 한다)와 달리 정하는 사항에 대해서는 다음 각 호에 따른다.

    1. 건강보험기준과 달리 적용할 필요에 의하여 별표 1에 규정된 사항

    2. 건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대해 별표 2에 규정된 사항

    3. 제2호에서 정하지 아니한 항목의 진료수가에 대하여 고용노동부장관이 고시한 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」의 별표 "산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준"에 규정된 사항. 다만, 제1절 치과보철의 [진료원칙] 중 제6호, 제7절 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료, 제10절 재활보조기구 처방 및 검수료, 제11절 이송료, 제14절 전신해부에 따른 비용, 제15절 재활치료료 중 제3호는 제외한다.

    ③ 진료수가 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 별표 3에 따른다.

    ④ 제2항제2호 및 제3호에 명시된 항목이 건강보험기준의 개정으로 새로이 요양급여의 범위에 포함되는 경우에는 그 날부터 건강보험기준에 따른다.

    ⑤ 법 제31조제1항제1호에 따른 의료재활시설의 재활의학과 전문의가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 환자의 동의를 받아 시범재활치료를 할 경우에는 별표 4에 따른다.

    1. 사고 후 2년 이내의 기간 동안 치료 중인 환자로서 적극적인 재활치료의 효과가 기대되는 경우

    2. 사고 후 2년이 경과하였으나 부적절한 치료(전문재활치료를 중단한 경우 등)를 받은 환자로서 적극적인 재활치료의 효과가 기대되는 경우


    * 지급기준에 관한 보다 세부적인 내용을 알아보면,

    국민건강보험법
    [시행 2018. 9. 28.] [법률 제15535호, 2018. 3. 27., 일부개정]
    제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.

    1. 진찰·검사
    2. 약제(藥劑)·치료재료의 지급
    3. 처치·수술 및 그 밖의 치료
    4. 예방·재활
    5. 입원
    6. 간호
    7. 이송(移送)

    ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. <신설 2016.2.3>

    1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것

    2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것

    ③ 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2016.2.3>

    ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)으로 정할 수 있다. <개정 2016.2.3>






    * 아래 사항은 진료수가에서 제외되는 치료범위입니다.


    제6조(진료수가 인정 제외대상) ① 제5조에 따른 인정범위의 진료비에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 진료비는 그 인정범위에서 제외된다.

    1. 명백히 해당 자동차사고와 인과관계가 없는 상병(傷病)에 대한 진료비. 다만, 해당 자동차사고 당시에는 증상이 없었으나 환자에게 고의 또는 중대한 과실이 없으며 의료기관 또한 고의 또는 과실 없이 진료 중에 발생한 증상("합병증"을 말한다)에 대한 진료비는 그러하지 아니하다.

    2. 해당 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상("기왕증"을 말한다)에 대한 진료비. 다만, 기왕증이라 하여도 해당 자동차사고로 인하여 악화된 경우에는 그 악화로 인한 진료비는 그러하지 아니하다.

    3. 상급병실료(기본입원료와의 차액) 및 상급종합병원·종합병원의 2～3인실 사용 시 건강보험에서 정한 본인일부부담금에 해당하는 입원료. 다만, 다음 각목의 어느 하나에 해당되는 경우에는 그러하지 아니한다.

    가. 의료진이 치료상 부득이하게 상급병실 및 상급종합병원·종합병원의 2～3인실에 입원하여야 한다고 판단하여 입원하였을 때

    나. 병실의 사정으로 부득이 상급병실 및 상급종합병원·종합병원의 2～3인실 사용 시 7일의 범위에서는 그 병실의 입원료를 지급함. 만약, 7일을 초과했을 때에는 상급병실은 기본입원료만 지급하고 상급종합병원·종합병원의 2～3인실 입원료는 건강보험에서 정한 본인일부부담금을 제외한 차액만 지급함.

    다. 교통사고환자의 요구로 발생한 상급병실 및 상급종합병원·종합병원의 2～3인실 사용 시 상급병실은 기본입원료만 지급하고, 상급종합병원·종합병원의 2～3인실 입원료는 건강보험에서 정한 본인일부부담금을 제외한 차액만 지급함.

    4. 교통사고환자가 제12조제1항에 따른 의료기관의 퇴원 또는 전원(轉院) 지시에 불응하는 경우에 그 지시일의 다음 날부터 그 의료기관에서 입원함으로 인하여 증가된 진료비. 다만, 퇴원 또는 전원 지시에 따라 통원치료 또는 다른 의료기관으로 전원하여 발생한 진료비는 그러하지 아니하다.

    ② 제1항에 따라 진료수가의 인정범위에서 제외되는 비용은 교통사고환자 등에게 청구할 수 있다. 다만, 제1항제1호 단서 중 의료기관의 고의 또는 과실로 인한 합병증에 대한 진료비는 그러하지 아니하다.

    제7조 <삭제>



    * 이상에서 살펴본 바와 같이 교통사고 환자의 병원치료와 관련해서는 국민건강보험법이 정하는 "진찰검사, 약제 치료재료의 지급, 처치 수술 및 그 밖의 치료, 예방 재활, 입원, 간호, 이송"과 관련한 비급여 대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것을 받을 수 있습니다. 다만, 그 청구방법과 관련해서는 대부분의 치료는 가해자측이 가입한 보험회사가 병원에 지불보증의 방법으로 지급하게 되므로 병원이 치료에 소요된 비급여 제외항목의 비용을 보험사에 청구하여 수령하게 됩니다.

    다만, 교통사고와 관련되지 아니한 기왕증이나 다른 질병치료를 구분하기 위해 특별한 경우(도수치료나 기왕증과 교통사고가 중복된 경우 등) 병원이 보험회사에 직접 청구하지 않고 진료비심사평가원에 청구하고, 심평원이 서류 검토후 인과관계를 정하면, 그 결과에 따라 보험회사가 지급여부를 결정하게 됩니다. 또는 병원에서 보험회사에 직접 청구하더라도 보험회사가 인과관계를 따져봐야 겠다고 판단한 치료비에 대해서는 심평원에 심사청구를 하여 결정할 수도 있을 것입니다.

    중요한 것은, 이러한 "자동차보험진료수가에 관한 기준"은 자동차손해배상 보장법에 따라 교통사고 피해자가 보험회사등에게 보험금을 직접 지급할 것을 청구하거나, 자동차보험진료수가에 해당하는 금액을 진료한 의료기관에 직접 지급하여 줄 것을 청구할 경우에 적용하는 것인데(가불금 청구의 경우 포함), 피해자가 소송으로 법원에 청구할 경우에는 이와 같은 자동차보험진료수가에 관한 기준이 피해자 치료비 손해액 산정의 절대적 기준이 되지 않는다 것이 대법원의 판결이었습니다.

    따라서 피해자가 지출한 치료비용 중 보험회사가 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사결정을 통해 지급을 거절한 경우에도 소송으로 청구하면 법원 그 결정에 상관없이 인과관계를 따져 지급여부를 최종 판단할 수 있는 것입니다.

    참고로 관련 대법원 판결은 2008. 10. 23. 선고된 2008다41574 판결(채무부존재확인/부당이득금) 판결입니다.

    관련 판결문은 첨부파일로 올려드리겠습니다.

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