[별지]                                                          [앞쪽]

건강보험 산정특례 등록 신청서 ( □ 암 □ 희귀난치성질환 ) ※ 해당란에 ☑표기
산정특례등록번호			※ 공단기재사항				접수일자			※ 공단기재사항
건강보험증번호							가입자(세대주)
수 진 자 (주민등록번호)			( - )				등록결과 통보방법			□ 문자서비스(SMS) □ E-mail ※ 해당란에 ☑표기
E-mail										휴대전화
주 소										자택전화
	요양기관 확인란
	진료과목			구분	입원/외래				진단확진일		. .
	진단명	※ 상병기호 반드시 기재 ( 상병기호: )
	〔최종 진단 방법〕 ※ 해당란에 ☑표기 ※ 중복 체크 가능
	□ 암					□ 희귀난치성질환
	□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □기타( ) □ ② 조직검사 없는 진단적 수술 □ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사 □ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사 □ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검 □ ⑦ 기타( )					□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타( ) □ ② 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ③ 유전학적 검사 □ ④ 조직학적 검사 □ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재
	위의 기록한 사항이 사실임을 확약함 년 월 일 요양기관명（기호）： （ ） 담당의사（면허번호）： （ ） ( 서명 또는 인)
본인은 상기와 같이 건강보험 산정특례 등록 대상자로, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제4조 및 제5조의 규정에 따라 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. 년 월 일 동의인 : ( 서명 또는 인) ※ 개인정보 수집의 목적 및 이용방법에 대한 상세내용 뒤쪽 참조 상기와 같이 건강보험 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ※

[뒤쪽]

건강보험 산정특례 등록 신청서 작성요령

① 등록결과 통보방법란은 반드시 1개 이상의 선택을 하시고 선택하신

휴대전화번호, E-mail주소를 기재하여야 하며, 휴대전화를 기재한 경우 문자

서비스로 결과가 통보됩니다

② 요양기관 확인란은 요양기관에서 기재하는 항목입니다.

③ 개인정보 제공 동의란은 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이

서명하여야 합니다.

④ 산정특례는 진단확진일로부터 30일이내에 신청시 확진일로부터 소급하여 적용 하고, 30일 이후에 신청시 신청일로부터 적용됩니다.

⑤ 적용기간은 등록일로부터 5년입니다.

<개인정보 수집의 목적 및 이용방법>

□ 개인정보는 국민건강보험공단에서 관리하며 진료상 필요시 요양기관에 제공

□ 동의하지 않을 경우는 등록대상에서 제외

□ 개인정보 취급자의 연락처 : 국민건강보험공단 보험급여실 ( ☎ 1577-1000 )

※ 산정특례 등록관련 개인 정보는 위의 명시된 목적 이외에는 다른 목적으로 사용되지 않습니다.