■                                                                                  ■

[별지 제15호 서식]

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ☑ 하고 기재하시기 바랍니다.                               (앞면)

산 업 재 해 보 상 보 험

처리기간

□ 유족급여

청구서

유족급여 등 : 10일

□ 장의비

공통

산재

근로자

성 명

주민등록번호

-

주 소

□□□-□□□

☎

직종

재해발생일시

년월일시

채용연월일

년  월  일

수령희망은행 및 수급권자의 계좌번호

(예금주 :           )

□

유

족

급

여

수급방법

□일시금  □연금  □(일시금․연금)×½  □장의비

재해원인 및 발생상황

* 최초 유족급여 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 작성하여 주십시오

목격자

성  명

주민등록번호

관 계

청구인

(수급권자)

성  명

주민등록번호

주      소

관계

장해유무

휴대전화

휴대전화

휴대전화

<구비서류>

1. 근로자의 사망진단서 또는 사체검안서 1부.

2. 근로자의 사체부검소견서 1부(사인 미상인 경우에 한합니다)

3. 주민등록등본 1부

4. 「가족관계의 등록에 관한 법률」에 따른 증명서 1부

(주민등록등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우에 한합니다)

5. 국공립병원이 발행하는 진단서 1부(시행규칙 제51조에 해당하는 자)

□

장

의

비

장제실행자

(비용부담자)

성명

사망자와의 관계

장제실행일

. . .

장의비

원

장제실행 확인자

성명

(서명 또는 날인)

※ 사업주가 장제를 실행하고, 사업주가 직접 청구하는 경우에만 유족급여수급권자(유족)가 본란에 확인합니다.

공통

본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제80조)

수령일자

수령금액

보상 또는 배상내역(수령근거)

첨부서류

1. 합의서     2. 판결문    3. 영수증    4. 기타

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

사업장명                          ☎

소 재 지

사 업 주                         (서명 또는 날인)

산업재해보상보험법시행령 제21조제1항의 규정에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청  구  인                 (서명 또는 날인)

☎           휴대전화

근로복지공단                              지역본부(지사)장 귀하

접수일자

접수번호

처리기한

.   .   .

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

■                                                                                     ■

(뒷 면)

평균임금산정내역(근로기준법 제19조 참조)
채 용 연 월 일			년 월 일			고 용 형 태 별		상용․일용
임금 지급 방법			월급․주급․일급․시급․기타 ( )			산정사유 발생연월일		. . .
산 정 내 역
임금계산기간		. . .부터 . . .까지		. . .부터 . . .까지	. . .부터 . . .까지		. . .부터 . . .까지	계
총 일 수		일		일	일		일	일
임금내역
	합 계 액
평 균 임 금		(총임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전
통 상 임 금		원 전

※ 통상임금은 근로기준법시행령 제6조의 규정에 의하여 산출합니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)