[별지 제12호 서식]

접수공무원의 수임인 신분확인 □
성명		주민등록번호

위    임    장

위임받은 사람

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

위임인           는(은) 아래행위에 관한 권한을 위          에게 위임합니다.

- 아              래 -

「가족관계의 등록 등에 관한 법률」제14조 및「가족관계의 등록 등에 관한 규칙」제19조에 따라 등록부 등의 기록사항 등에 관한 증명신청서 제출 및 수령 등에 관한 일체의 행위

20     년    월    일

위임인   성        명:              □ 또는 서명

주        소:

주민등록번호:

전 화  번 호:

○ 첨부서류

1. 위임인의 신분증명서 사본 1부.

※ 유의사항

타인의 서명 또는 인장의 도용 등으로 허위의 위임장을 작성하여 증명서의 신청        또는 수령한 경우에는「형법」제231조 등에 따라 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의    벌금형에 처해집니다.